repair form

入力画面
確認画面
完了画面
氏名
フリガナ
ご住所
都道府県
市区町村/番地
建物名/階など
電話番号
メールアドレス
不具合商品
製品品番
製品品番をご入力いただくと、スムーズにお問い合わせ対応が可能となります。ご不明な場合はその旨、以下の『特記事項』にご記入ください。
不具合内容
購入時期
不具合画像添付

1MBまでの画像ファイル(*.jpg, *.png, *.gif)

特記事項
改行を除いて500文字まで。

プライバシーポリシー

  • 当社では提供頂いたご本人様の同意なく個人情報を第三者に委託・提供することはありません。
  • お客様から頂く個人情報は、お問い合わせ・ご質問への回答のために使用させて頂きます。
  • ご本人様よりご提供頂いた個人情報についてその利用目的の通知および開示、訂正、削除、消去もしくは利用停止(以下「開示等請求」といいます)を求められたときは、本人確認の上対応させて頂きます。
  • 個人情報が頂けなかった場合、お問い合わせ・ご質問に回答できかねる場合がございますのでご了承下さい。
  • お客様の個人情報の取扱全般に関する当社の考え方は、個人情報保護方針をご覧下さい。
  • その他個人情報に関するお問い合わせは、弊社までお問い合わせ下さい。

有限会社ダイワ
連絡先:0225-22-4247